國(guó)辦發(fā)文深化醫(yī)保支付方式改革

今年起重點(diǎn)推行“按病種付費(fèi)”

昨日，國(guó)務(wù)院辦公廳公布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》?！兑庖?jiàn)》要求，2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)。到2020年，醫(yī)保支付方式改革將覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

醫(yī)保重點(diǎn)推行

“按病種支付醫(yī)療費(fèi)”

此次《意見(jiàn)》提出了2017年到2020年的改革目標(biāo)，其中醫(yī)保支付方式的最大變化是“按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降”和“重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)”。

“按項(xiàng)目付費(fèi)”，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是按診療項(xiàng)目付費(fèi)，如尿常規(guī)一項(xiàng)多少錢、血常規(guī)一項(xiàng)多少錢。而“按病種付費(fèi)”則是將一項(xiàng)疾病的診療費(fèi)用打包、定價(jià)，以作為醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)。

“按病種付費(fèi)，是通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類，制定出每種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按這個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。比如，白內(nèi)障，根據(jù)合情合理的醫(yī)療資源消耗，制定出它總共需要花多少錢來(lái)治。”全國(guó)政協(xié)委員、天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院副院長(zhǎng)孫豐源介紹，“按病種付費(fèi)”是醫(yī)改的關(guān)鍵，不僅可以降低醫(yī)保支付，還可以推動(dòng)全國(guó)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。

此次《意見(jiàn)》明確提出，改革的一個(gè)目的在于“醫(yī)保基金的預(yù)算管理”，說(shuō)白了就是有限的醫(yī)?；鹨?ldquo;省著花”。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副研究員向國(guó)春介紹，“按項(xiàng)目付費(fèi)”，醫(yī)院有多開(kāi)藥的動(dòng)力，醫(yī)?；ǖ腻X就會(huì)多；而“按病種付費(fèi)”則可以起到一個(gè)疾病在醫(yī)保支付的“總量控制”。不過(guò)，向國(guó)春也提出，一方面要推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“節(jié)約成本”；另一方面，也要注意保障患者治療的“含金量”，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病人。

一種疾病比如規(guī)定了醫(yī)保最多支付3000元，那醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)不會(huì)盡量少開(kāi)藥？對(duì)此，向國(guó)春認(rèn)為，推動(dòng)“按病種付費(fèi)”的改革要完善監(jiān)管，應(yīng)該對(duì)每個(gè)病種提出一個(gè)規(guī)范的“診療路徑”，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，來(lái)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為。

此次《意見(jiàn)》明確提出，未來(lái)，“監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制”。

鼓勵(lì)“按人頭”“按床日”付費(fèi)

《意見(jiàn)》還提出，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。

《意見(jiàn)》提出，支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。

向國(guó)春介紹，醫(yī)保改革的方向是將“后付制”改成“預(yù)付制”，即從“按項(xiàng)目付費(fèi)”轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^、按病種、按床日等打包付費(fèi)機(jī)制。如目前在家庭醫(yī)師簽約服務(wù)方面，就鼓勵(lì)“按人頭付費(fèi)”，在西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)探索“按床日付費(fèi)”。

對(duì)于“按床日付費(fèi)”，向國(guó)春認(rèn)為，這將提高醫(yī)療“含金量”。“打個(gè)比方，病人住院，前幾天是治療的關(guān)鍵期，那么醫(yī)保支付可以設(shè)計(jì)頭三天報(bào)銷的多，以后每天依次遞減，后幾天醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可能不掙錢了。這樣能夠讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力讓病人向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院，也能節(jié)省患者住院治療的費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量和床位的周轉(zhuǎn)率，也有利于分級(jí)診療體系的構(gòu)建。”向國(guó)春說(shuō)。

養(yǎng)生保健等不納入醫(yī)保支付范圍

按照國(guó)務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，統(tǒng)一后的醫(yī)保，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。

按照相關(guān)文件規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。未來(lái)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例將保持在75%左右。

中國(guó)勞動(dòng)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)蘇海南表示，財(cái)政壓力過(guò)大將造成醫(yī)保不可持續(xù)。

人社部相關(guān)專家也表示，財(cái)政補(bǔ)貼比重過(guò)大，一方面是財(cái)政無(wú)法持續(xù)支撐的問(wèn)題；另一方面，也使居民醫(yī)保喪失社會(huì)保險(xiǎn)屬性，變成一種福利制度。

記者注意到，為防止醫(yī)保變成一種福利制度，此次《意見(jiàn)》提出，要嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，重點(diǎn)體現(xiàn)“?；?rdquo;，公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不得納入醫(yī)保支付范圍。

《意見(jiàn)》明確，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。

加快推進(jìn)醫(yī)保基金

收支決算公開(kāi)

對(duì)于醫(yī)?；?，人社部相關(guān)負(fù)責(zé)人明確表示，老齡化程度越來(lái)越嚴(yán)重的情況下，近年來(lái)，養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)收入增幅均低于支出增幅。

“在醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的背景下，醫(yī)?；鹋c養(yǎng)老保險(xiǎn)基金一樣，也面臨越來(lái)越大的支付壓力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相當(dāng)一部分省份出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的狀況，基金‘穿底’風(fēng)險(xiǎn)日益凸顯。”人社部這位負(fù)責(zé)人說(shuō)。

此次《意見(jiàn)》也提出，加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理、完善醫(yī)保支付政策等一系列配套措施。其中明確，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。

《意見(jiàn)》還提出，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開(kāi)機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。

對(duì)于發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的作用，此次《意見(jiàn)》還明確，完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。

此外，《意見(jiàn)》提出，完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。